Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya
Permohonan Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah
(Permen ATR/BPN No.15 Tahun 2018)
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan,
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di Jakarta



Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari
Nama/Badan Hukum*) :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No.KTP :
Akta Pendirian No. :
Alamat :

Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggal

Dengan Ini mengajukan permohonan pertimbangan teknis penatagunaan tanah dalam rangka
1. Permohonan Hak;
2. Perpanjangan Dan Pembahauan Hak;
3. Pengakuan/Penegasan Hak;
4. Peningkatan Hak;
5.

Atas bidang tanah Sertifikat / Tanah Negara / Tanah Milik Adat / Verponding Indonesia
1. Terletak di Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota Administrasi : Jakarta Timur

2. Status Tanah :
3. Penggunaan tanah saat ini :
4. Rencana penggunaan dan Pemanfaatan Tanah :


Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. KTP+KK+PPB tahin berjalan (fotocopy);
2. Bukti perolehan / Penguasaan Tanah (fotocopy);
3. Akta Pendirian Badan Hukum (fotocopy);
4. Peta Bidang Tanah (fotocopy);
5. Keterangan Rencana Kota(fotocopy);
6. Surat Kuasa (bila dikuasakan);
Hormat Kami,