Perihal : Permohonan Hak Pakai Selama Dipergunakan	Kepada Yth.
	Menteri Agraria dan Tata Ruang
	Kepala Badan Pertanahan Nasional
	di Jakarta
	Kepala Kantor Pertanahan Kota
	Administrasi Jakarta Timur
	di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Bertempat tinggal di

Bedasarkan surat kuasa Nomor

Tanggal

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

dengan ini mengajukan permohonan Hak Pakai dengan keterangan sebagai berikut :

---

A.    MENGENAI DIRI PEMOHON

1.

Untuk Permohonan Instansi Pemerintah Pusat, Pemerintah daerah atau Pemerintah Desa

	a. Nama Pemohon	:
	b. Domisili/Tempat Kedudukan	:
	c. Peraturan Pembentukan	:

2.

Untuk Pemohon Badan Keagamaan atau Sosial

	a. Nama Pemohon	:
	b. Domisili/Tempat Kedudukan	:
	c. Akta Pendirian Badan Hukum/ Perturan Pendirian Perusahaan	:
	d. Pengesahan Badan Hukum	:
	e. No Induk berusaha/ Tanda Daftar Perusahaan	:

3.

Untuk Pemohon Badan Hukum Asing yang mempunyai perwakilan di Indonesia

	A. Nama Pemohon	:
	B. Domisili/Tempat Kedudukan	:
	C. Surat Rekomendasi dari Kementrian yang membidangi	:

Urusan Fasilitas Diplomatik

B.    MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1.

Letak

	Desa / Kelurahan	:
	Kecamatan	:
	Kabupaten / Kota	:
	Provinsi	:

2.

Luas

:

m²

3.

Peta Bidang Tanah

:

Tgl

Nomor

NIB

4.

Batas-batas

	Utara	:
	Timur	:
	Selatan	:
	Barat	:

5.

Status Tanah

:

Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan / Tanah Hak

6.

Jenis / Keadaan Tanah

:

7.

Dasar Perolehan Tanah

:

8.

Penggunaan Sekarang

:

9.

Rencana Penggunaan

:

10.

Nomor Sertipikat Hak Pakai

:

11.

Dasar Penguasaan atau alas haknya

	1 :
	2 :
	3 :
	4 :
	5 :