Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Formulir Perpanjangan / Pembaruan Hak Pakai

Perihal :
Permohonan Perpanjangan/Pembaruan
Hak Pakai Dengan Jangka Waktu
Untuk Perorangan / Badan Hukum
Kepada Yth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang
Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
Kepala Kantor Pertanahan Kota
Administrasi Jakarta Timur
di Jakarta


Yang bertanda tangan dibawah ini
Bertempat tinggal di Bedasarkan surat kuasa Nomor
Tanggal dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan / Pembaruan Hak Pakai dengan keterangan sebagai berikut :

A.    MENGENAI DIRI PEMOHON
1. Untuk Pemohon Perorangan
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Kewarganegaraan :
D. NIK atau No Visa/paspor/izin tinggal :
E. Pekerjaan :

2. Untuk Pemohon Badan Hukum
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Akta Pendirian Badan Hukum/ Perturan Pendirian Perusahaan :
D. No Induk berusaha/ Tanda Daftar Perusahaan :
E. Bidang Usaha/Kegiatan :

3. Untuk Pemohon Badan Hukum Asing yang mempunyai perwakilan di Indonesia
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Surat Keterangan Berkedudukan di Indonesia :

B.    MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letak
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

2. Luas :

3. Peta Bidang Tanah : Tgl Nomor NIB

4. Batas-batas
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan / Tanah Hak

6. Jenis / Keadaan Tanah :

7. Dasar Perolehan Tanah :

8. Penggunaan Sekarang :

9. Rencana Penggunaan :

10. Nomor Sertipikat Hak Pakai :