Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Perihal :
Permohonan Pemberian Hak Guna Bangunan
Untuk Perorangan / Badan Hukum
Kepada Yth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang
Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
Kepala Kantor Pertanahan Kota
Administrasi Jakarta Timur
di Jakarta


Yang bertanda tangan dibawah ini
Bertempat tinggal di Bedasarkan surat kuasa Nomor
Tanggal dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Hak Guna Bangunan dengan keterangan sebagai berikut :

A.    MENGENAI DIRI PEMOHON
1. Untuk Pemohon Perorangan
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Kewarganegaraan :
D. NIK atau No Visa/paspor/izin tinggal :
E. Pekerjaan :

2. Untuk Pemohon Badan Hukum
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Akta Pendirian Badan Hukum/ Perturan Pendirian Perusahaan :
D. Pengesahan Badan Hukum :
E. No Induk berusaha/ Tanda Daftar Perusahaan :
F. Bidang Usaha/Kegiatan :

B.    MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letak
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

2. Luas :

3. Peta Bidang Tanah : Tgl Nomor NIB

4. Batas-batas
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan / Tanah Hak

6. Jenis / Keadaan Tanah :

7. Dasar Perolehan Tanah :

8. Penggunaan Sekarang :

9. Rencana Penggunaan :

10. Nomor Sertipikat Hak Pakai :

11. Dasar Penguasaan atau alas haknya
a :
b :
c :
e :
f :