Lampiran I

Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal Yang Telah Dibeli Oleh Pegawai Negeri Dari Pemerintah

	Kepada Yth,
	Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
	Kabupaten/Kotamadya Jakarta
	Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

	Nama	:
	Tanggal Lahir	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

	Nama	:
	Tanggal Lahir	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Berdasarkan surat kuasa Nomor

tanggal

dengan ini

mengajukan permohonan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah yang dibeli dari pemerintah, terletak di :

	Kecamatan	:
	Desa/Kelurahan	:
	Kabupaten/Kotamadya	:

berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal Yang Telah Dibeli Oleh Pegawai Negeri Dari Pemerintah

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1)	Surat tanda bukti pelunasan harga rumah negara dan/atau tanah, yaitu

2)	Surat Keputusan Departemen Pekerjaan Umum bahwa rumah negara golongan III yang bersangkutan sudah menjadi

menjadi milik pemohon, tanggal

Nomor

/surat pelepasan hak atas tanah dari

tanggal

Nomor

*), dan

3)

Bukti identitas pemohon, yaitu

---

Lampiran II

Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal Yang Telah Dibeli Oleh Pegawai Negeri Dari Pemerintah

	Kepada Yth,
	Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
	Kabupaten/Kotamadya Jakarta
	Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

	Nama	:
	Tanggal Lahir	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

	Nama	:
	Tanggal Lahir	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Berdasarkan surat kuasa Nomor

tanggal

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah yang telah dibeli dari Pemerintah dan sampai sekarang masih dipunyai oleh pemohon selaku Pegawai Negeri yang membeli tanah tersebut dari Pemerintah/ahli waris Pegawai Negeri yang membeli tanah tersebut dari Pemerintah *) dengan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *)

Bangunan/Hak Pakai *) Nomor

/

yang masih berlaku/telah habis jangka waktunya *), terletak di :

	Kecamatan	:
	Desa/Kelurahan	:
	Kabupaten/Kotamadya	:

berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal Yang Telah Dibeli Oleh Pegawai Negeri Dari Pemerintah

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1.	Sertipikat Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *) atas tanah yang bersangkutan.

2.	Bukti bahwa tanah tersebut adalah tanah yang telah dibeli oleh Pegawai Negeri dari Pemerintah, yaitu :

tanda bukti pelunasan harga rumah dan tanah yang dikeluarkan oleh Instansi yang berwewenang, tanggal nomor*)

nomor

/*) surat keputusan Departemen Pekerjaan Umum

bahwa rumah negara yang bersangkutan sudah menjadi milik pemohon, tanggal

, nomor

/*) surat pelepasan hak atas tanah dari

tanggal

, nomor

/*)

bukti lain bahwa tanah tersebut adalah tanah yang dibeli oleh Pegawai Negeri dari Pemerintah berupa :

*)