Kepada Yth.
	Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
	Kota Administrasi Jakarta Timur
	di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

	Nama	:
	Umur	:
	Pekerjaan	:
	Nomor KTP	:
	Alamat	:

Dalam hal ini bertinda untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari *):

	Nama	:
	Umur	:
	Pekerjaan	:
	Nomor KTP	:
	Alamat	:

Berdasarkan surat kuasa Nomor		Tanggal		dengan ini
mengajukan permohonan : Penegasan/Pengakuan Hak

Atas bidang tanah hak/tanah milik adat :

Terletak di

Kecamatan

Kelurahan

Kota Administrasi

Nomor Girik C No

/VI No.

Seluas (m2)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.

2.

3.

4.

5.