Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Formulir Tanah Milik Adat

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertinda untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari *):
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Berdasarkan surat kuasa Nomor Tanggal dengan ini
mengajukan permohonan : Penegasan/Pengakuan Hak

Atas bidang tanah hak/tanah milik adat :
Terletak di
Kecamatan
Kelurahan
Kota Administrasi
Nomor Girik C No /VI No.
Seluas (m2)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.