Kepada Yth.
	Kepala Kantor Pertanahan
	Kota Administrasi Jakarta Timur
	di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Alamat

dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama

dengan ini mengajukan

permohonan Hak

Dengan keterangan sebagai berikut :

---

A.    MENGENAI DIRI PEMOHON

	NAMA	:
	UMUR	:
	KEWARGANEGARAAN DAN ATAU KARTU	:
	PENDUDUK ATAUPUN SURAT KETERANGAN	:
	DARI KEPALA DESA/CAMAT	:
	PEKERJAAN/JABATAN	:
	TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN	:
	HUBUNGAN KELUARGA, Istri	:
	anak yang menjadi tanggungan	:	1.
			2.
			3.
	AKTE PENDIRIAN/PERATURAN BADAN HUKUM	:
	Tgl./Nomor Akta/peraturan pendiriannya tgl./nomor
	Keputusan Menteri Dalam Negeri

---

B.    MENGENAI TANAH YANG DI MOHON

	1. LETAKNYA	Jalan	:
		Kecamatan	:
		Kelurahan	:
		Kotamadya Jakarta	:
		Daerah Khusus Ibukota Jakarta

LUAS

M2

Surat ukur/tgl.

No.

Gambar Situasi Tgl.

No.

	BATAS-BATAS	UTARA	:
		TIMUR	:
		SELATAN	:
		BARAT	:

---

x)	Disesuaikan dengan pejabat yang berwenang
	vide Peraturan Menteri Dalam Negeri N. 6 Th, 1972
*)	Kalau permohonan bertindak sebagai kuasa

2. STATUS

2.

STATUS TANAH

:

Hak

Sertifikat

(HAK YANG MELEKAT DI ATAS TANAH)

SKPT/Ketitir/Surat Keterangan

Lurah tgl

No.

3.

JENIS TANAH

:

	4.	PENGUASAANNYA	:
		(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon, apa
		dasarnya sebutkan tanggal/nomor aktenya secara beruntun)

5.

TANAH AKAN DIPERGUNAKAN UNTUK

:

---

C.    TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON

:

1.

Hak

Luas

M2

Sertifikat tgl

No.

	(sebutkan masing-masing tanahnya, luasnya dan kalau ada tanggal dan nomor sertifikatnya).	:	2.
			3.
			4.