SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

	Nama	:
	Umur	:
	NIK	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:

Adalah Pemilik Tanah Kohir

Persil

Kelas

Seluas

M² yang terletak di Blok

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Bedasarkan

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1.	Telah dipasang patok/tanda batas;
2.	Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak da pihak yang berkebertan;
3.	Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat surat lain dalam berkas pemohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas kantor pertanahan; dan
4.	Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat surat lain dalam berkas pemohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang

Menyetujui pemilik yang berbatasan :

Jakarta,

12 Desember 2024

Utara:

Yang mebuat pernyataan

Timur :

Materai Rp.10.000

Selatan :

Barat :