Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Pendaftaran Pemecahan

Perihal: Pendaftaran Pemecahan Kepada Yth:
Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kotamadya Jakarta Timur
Jl. Dr. Sumarno, Pulogebang
Di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp. / HP. :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari *)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp. / HP. :

Berdasarkan surat kuasa tgl. : Nomor:
Dengan ini mengajukan permohonan Pendaftaran Pemisahan, Penggabungan, Ganti Blanko, Penurunan Hak / Hak Milik /
Hak Guna Bangunan / Hak Pakai No. / menjadi
( ) bidang, luas sesuai Surat Ukur terlampir Untuk keperluan :
Atas tanah yang terletak di Jalan
RT. RW. No. Kecamatan
Kelurahan
Kota Administrasi Jakarta Timur.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :
1. Asli Sertipikat HM / HGB / HP No. /
2. Surat Pernyataan Pemisahan dan Penggabungan tgl :
3. Surat Ukur / Gambar Situasi No : tgl :
4. Foto Copy KTP No. :
5. Foto Copy Akta Jual Beli No. : tgl :