Perihal: Pendaftaran Pemisahan	Kepada Yth:
	Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
	Kotamadya Jakarta Timur
	Jl. Dr. Sumarno, Pulogebang
	Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:
	No. Telp. / HP.	:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari *)

	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:
	No. Telp. / HP.	:

Berdasarkan surat kuasa tgl. :

Nomor:

Dengan ini mengajukan permohonan Pendaftaran Pemisahan, Penggabungan, Ganti Blanko, Penurunan Hak / Hak Milik /

Hak Guna Bangunan / Hak Pakai No.

/

menjadi

(

)

bidang, luas sesuai Surat Ukur terlampir Untuk keperluan :

Atas tanah yang terletak di Jalan

RT.

RW.

No.

Kecamatan

Kelurahan

Kota Administrasi Jakarta Timur.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

1.

Asli Sertipikat HM / HGB / HP No.

/

2.

Surat Pernyataan Pemisahan dan Penggabungan

tgl :

3.

Surat Ukur / Gambar Situasi No :

tgl :

4.

Foto Copy KTP No. :

5.

Foto Copy Akta Jual Beli No. :

tgl :