Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Pendaftaran Penurunan Hak

Perihal : Pendaftaran Penurunan Hak
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan,
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di Jakarta



Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaan / Karyawan PPAT
Alamat Kantor
Telepon Kantor
Alamat Rumah
Kelurahan
RT.
RW.
No.
Telepon
Jakarta
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan Pendaftaran SK Penegasan/Penetapan, Pendaftaran Perubahan Data, Pendaftaran Penurunan Hak, Pendaftaran Sertipikat Pengganti Karena Hilang/Rusak, Pendaftaran Ganti Blanko untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut di atas, atas sebidang tanah yang terletak di Jalan :
RT.
RW.
Kecamatan
Kelurahan
Jakarta Timur.
Tanah tersebut dikuasai oleh:
Sebagai kelengkapan bahan-bahan permohonan, bersama ini dilampirkan:
  1. Tanggal
    Nomor
Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah yang dimaksud tidak dapat sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan mematuhi persyaratan yang ditetapkan.