Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaaan
No. KTP / SIM
No. Telp / HP
Alamat
RT.
RW.
No.
Kecamatan Pasar Rebo Cipayung Ciracas Makasar Kramat Jati Jatinegara Duren Sawit Cakung Pulo Gadung Matraman
Kelurahan Pekayon Kalisari Baru Cijantung Gedong Cibubur Kelapa Dua Wetan Ciracas Susukan Rambutan Pondok Ranggon Cilangkap Cipayung Bambu Apus Lubang Buaya Pinang Ranti Makasar Kebon Pala Halim Perdana Kusumah Cipinang Melayu Bale Kambang Batu Ampar Kampung Tengah Kramat Jati Cililitan Cawang Bidara Cina Cipinang Cempedak Cipinang Besar Selatan Cipinang Muara Cipinang Besar Utara Rawa Bunga Bali Mester Kampung Melayu Pondok Bambu Duren Sawit Pondok Kelapa Pondok Kopi Malaka Jaya Malaka Sari Jatinegara Penggilingan Pulo Gebang Cakung Timur Cakung Barat Rawa Terate Pisangan Timur Cipinang Jatinegara Kaum Jati Rawamangun Kayu Putih Pulo Gadung Kebon Manggis Pal Meriem Pisangan Baru Kayu Manis Utan Kayu Selatan Utan Kayu Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas dengan sebidang tanah :
No. Hak Milik
Kelurahan Hak Milik
No. Hak Guna Bangunan
Kelurahan Hak Guna Bangunan
No. Hak Pakai
Keluarahan Hak Pakai
Jalan
RT.
RW.
No.
Kecamatan Pasar Rebo Cipayung Ciracas Makasar Kramat Jati Jatinegara Duren Sawit Cakung Pulo Gadung Matraman
Kelurahan Pekayon Kalisari Baru Cijantung Gedong Cibubur Kelapa Dua Wetan Ciracas Susukan Rambutan Pondok Ranggon Cilangkap Cipayung Bambu Apus Lubang Buaya Pinang Ranti Makasar Kebon Pala Halim Perdana Kusumah Cipinang Melayu Bale Kambang Batu Ampar Kampung Tengah Kramat Jati Cililitan Cawang Bidara Cina Cipinang Cempedak Cipinang Besar Selatan Cipinang Muara Cipinang Besar Utara Rawa Bunga Bali Mester Kampung Melayu Pondok Bambu Duren Sawit Pondok Kelapa Pondok Kopi Malaka Jaya Malaka Sari Jatinegara Penggilingan Pulo Gebang Cakung Timur Cakung Barat Rawa Terate Pisangan Timur Cipinang Jatinegara Kaum Jati Rawamangun Kayu Putih Pulo Gadung Kebon Manggis Pal Meriem Pisangan Baru Kayu Manis Utan Kayu Selatan Utan Kayu Utara
Kota Administrasi Jakarta Timur.
Bersama ini kami serahkan Sertifikat Asli dan Syarat-syarat lain yang diperlukan:

Foto Copy KTP, KK (Pemohon) dilegalisi
Foto Copy KTP, KK Penjual (legalisir)
Foto Copy Surat Nikah
SK. 59 dari KANWIL BPN DKI
Akta Jual Beli
Akta Hibah
PBB tahun berjalan
Surat Tugas / Pengantar dari Notaris
Foto Copy SBB, dan SSP
Surat Keterangan Waris
Akta Pembagian Hak Bersama
Surat Kuasa jika dikuasakan

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan memenuhi sesuai dengan hukum yang berlaku.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF