Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Pendaftaran Peralihan Hak - Pembagian Hak Bersama

Perihal : Pendaftaran Peralihan Hak - Pembagian Hak Bersama
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Jl. Dr. Sumarno
Di Jakarta



Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaaan
No. KTP / SIM
No. Telp / HP
Alamat
RT.
RW.
No.
Kecamatan
Kelurahan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas dengan sebidang tanah :
No. Hak Milik
Kelurahan Hak Milik
No. Hak Guna Bangunan
Kelurahan Hak Guna Bangunan
No. Hak Pakai
Keluarahan Hak Pakai
Jalan
RT.
RW.
No.
Kecamatan
Kelurahan
Kota Administrasi Jakarta Timur.
Bersama ini kami serahkan Sertifikat Asli dan Syarat-syarat lain yang diperlukan:
Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan memenuhi sesuai dengan hukum yang berlaku.