Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaan / Karyawan PPAT
Alamat Kantor
Telepon Kantor
Alamat Rumah
Kelurahan
RT.
RW.
No.
Telepon
Jakarta
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan Pendaftaran SK Penegasan/Penetapan, Pendaftaran Perubahan Data, Pendaftaran Penurunan Hak, Pendaftaran Sertipikat Pengganti Karena Hilang/Rusak, Pendaftaran Ganti Blanko untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut di atas, atas sebidang tanah yang terletak di Jalan :
RT.
RW.
Kecamatan
Kelurahan
Jakarta Timur.
Tanah tersebut dikuasai oleh: Sebagai kelengkapan bahan-bahan permohonan, bersama ini dilampirkan:

1. KTP Penerima Hak

   KTP Penerima Kuasa
2. S.K. Pemberian dan Hak Kwitansi pelunasan uang Administrasi

   Tanggal

   Nomor
3. Tanda terima surat-surat asli, apabila sudah diserahkan
4. Gambar Situasi
5. Pelunasan PBB

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah yang dimaksud tidak dapat sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan mematuhi persyaratan yang ditetapkan.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF