Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Nomor Identitas (KTP/SIM)	:
Alamat	:
Nomor Telepon	:

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Nomor Identitas (KTP/SIM)	:
Alamat	:
Nomor Telepon	:
Berdasarkan Surat Kuasa No	:		Tanggal

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak Pengakuan Hak Pemberian Hak

Atas bidang tanah :

Terletak di	:
Kecamatan	:	Pasar Rebo Cipayung Ciracas Makasar Kramat Jati Jatinegara Duren Sawit Cakung Pulo Gadung Matraman
Kelurahan	:	Pekayon Kalisari Baru Cijantung Gedong Cibubur Kelapa Dua Wetan Ciracas Susukan Rambutan Pondok Ranggon Cilangkap Cipayung Bambu Apus Lubang Buaya Pinang Ranti Makasar Kebon Pala Halim Perdana Kusumah Cipinang Melayu Bale Kambang Batu Ampar Kampung Tengah Kramat Jati Cililitan Cawang Bidara Cina Cipinang Cempedak Cipinang Besar Selatan Cipinang Muara Cipinang Besar Utara Rawa Bunga Bali Mester Kampung Melayu Pondok Bambu Duren Sawit Pondok Kelapa Pondok Kopi Malaka Jaya Malaka Sari Jatinegara Penggilingan Pulo Gebang Cakung Timur Cakung Barat Rawa Terate Pisangan Timur Cipinang Jatinegara Kaum Jati Rawamangun Kayu Putih Pulo Gadung Kebon Manggis Pal Meriem Pisangan Baru Kayu Manis Utan Kayu Selatan Utan Kayu Utara
Kabupaten/Kota	:

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

1.	Fotokopi KTP
2.	Fotokopi KK
3.	Alas hak:

a.

Akta/Surat Jual Beli, Tanggal

Nomor

b.

Surat Keterangan

c.

Alas hak lainnya

4.	SPPT PBB Tahun berjalan
5.	Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6.	Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)

7.

Surat Pernyataan

8.

Hormat Kami,

(

)