Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya
Perihal: Pengecekan Sertipikat Kepada Yth:
Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kotamadya Jakarta Timur
UP. Kepala Seksi pengukuran dan
Pendaftaran Tanah
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PPAT :
Alamat :
No KTP :

Mohon dapat diberikan keterangan lisan atas penelitian kebenaran, keaslian/keabsahan terhadap Sertipikat.
Jenis Hak. No. Kelurahan
yang kami perlukan untuk ; Pembuatan Akta dihadapan PPAT, dan keperluan lain lain.

Bersama ini kami serahkan Sertipikat Asli dan syarat-syarat lain yang diperlukan:

1. Surat Kuasa Pengecekan / Surat Tugas Pengecekan.
2. Foto Copy Sertipikat yang saya tanda tangani.
3. Foto Copy KTP / Identitas diri yang masih berlaku.

Selanjutnya jika ternyata terhadap Sertipikat tersebut terdapat hal-hal sebagai berikut

a. tidak sesuai dengan buku tanah atau data yang ada diKantor Pertanahan Jakarta Timur.
b. Sertipikat tersebut ternyata sudah tidak berlaku lagi.
c. adanya pemblokiran/permintaan dari pemegang hak yang tercantum namanya dalam Sertipikat tersebut, untuk disimpan di Kantor Pertanahan Jakarta Timur.
d. ada masalah yang memerlukan penelitian sehingga Sertipikat tersebut harus disimpan di Kantor Pertanahan Jakarta Timur.

Saya Bersedia menyerahkan Sertipikat tersebut untuk diproses lebih lanjut, selanjutnya kami hanya menerima Foto Copy Sertipikat tersebut yang diberi Cap khusus dari Kantor Pertanahan Jakarta Timur : sebagai tanda terima

Demikian permohonan ini saya buat dan saya akan mematuhi ketentuan yang berlaku.