Lampiran I :

Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal.

	Kepada Yth.
	Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
	Kota Administrasi Jakarta Timur
	di
	Jl. Sentra Primer Baru Timur
	Jakarta Timur

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Dalam hal ini bertinda untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari *):

	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Berdasarkan surat kuasa tanggal

Nomor

Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik Atas bidang tanah untuk rumah tinggal yang terletak di :

	Jalan	:
	Kecamatan	:
	Desa/Kelurahan *)	:
	Kabupaten/Kota Administrasi *)	:
	Propinsi	:

yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *) No :

/

berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal.

Untuk melengkapi permohonan kami dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.

Sertipikat Hak Guna Bangunan/Hak Pakai *) Nomor

/

2.	Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan Nomor
	Surat Keterangan Kepala Desa/Kelurahan mengenai bahwa bangunan tersebut untuk rumah tinggal (karena Ijin Mendirikan Bangunan tidak/belum dikeluarkan oleh yang berwenang). *)

3.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No :

/

Paspor No. :

*)

4.

Fotocopy SPT-PBB tahun

5.	Surat Pernyataan dari pemohon bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan akan mempunyai Hak Milik atas untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5.000 (lima ribu) meter persegi.

Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhi kewajiban yang ditetapkan oleh Pemerintah.

Jakarta

24 April 2024

Hormat Kami,

Pemohon

Materai Rp.10.000

(

)