Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Permohonan Pengumuman Surat Kabar

Perihal : Permohonan Pengumuman Surat Kabar
Jakarta,


Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Jalan Dr. Sumarno, Pulo Gebang - Cakung
di Jakarta Timur


Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Sehubungan dengan permohonan untuk memperoleh hak atas tanah seluas
m2

Terletak di Jalan
Kecamatan
Kelurahan
Kota Administrasi Jakarta Timur, Profinsi DKI Jakarta, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk di umumkan di Surat Kabar Harian Ibukota, atas surat bukti perolehan yang hilang sebagai berikut:

  1. Sesuai Surat Tanda Laporan Kehilangan/Kerusakan Barang/Surat-surat dari Kepolisian Negara Republik Indonesia

    2. Tanggal
  2. Surat Keterangan/Surat Pengantar Kehilangan Kepolisian Negara Republik Indonesia No:

    3. Tanggal
    telah dilaporkan hilang surat asli berupa:
    1. SERTIFIKAT HM / HGB / HP NO :

    2. AJB / AKTE HIBAH / AKTE WARIS NO :

    3. GIRIK NO :

    4. KARTU KAVLING NO :

    5. VERPONDING INDONESIA NO :

    6. PENGECEKAN KAVLING/VERPONDING NO :

    7. dll :


  3. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data sebagai berikut :
    1. Asli / Legalisir Surat Laporan Hilang dari Kepolisian
    2. Asli / Legalisir Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
    3. Foto copy Peta Bidang / Surat Ukur
    4. Foto copy Surat Pernyataan dibawah Sumpah bermaterai ( Untuk Sertifikat yang Hilang )
    5. Foto copy KTP Pemohon / Kuasa
    6. Foto copy KK
    7. Foto copy Surat Kuasa bermaterai
    8. Foto copy Surat Balasan dari BPN mengenai pengecekan kavling/verponding
    9. Foto copy Bukti Perolehan Secara Urut
    10. Foto copy surat - surat yang dinyatakan hilang

  4. Segala biaya yang timbul terkait pengumuman surat kabar tersebut menjadi tanggung jawab pemohon.