Hal :	Kepada Yth.
	Menteri Agraria dan Tata Ruang
	Kepala Badan Pertanahan Nasional
	di Jakarta
	Kepala Kantor Pertanahan Kota
	Administrasi Jakarta Timur
	di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Bertempat tinggal di

Bedasarkan surat kuasa Nomor

Tanggal

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut :

---

A.    MENGENAI DIRI PEMOHON

1.

Untuk Permohon Perorangan

	a. Nama Pemohon	:
	b. Domisili/Tempat Kedudukan	:
	c. Kewarganegaraan	:
	d. NIK	:
	e. Pekerjaan	:

B.    MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1.

Letak

	Desa / Kelurahan	:
	Kecamatan	:
	Kabupaten / Kota	:
	Provinsi	:

2.

Luas

:

m²

3.

Status Tanah

:

Hak Guna Bangunan / Bekas Hak Guna Bangunan

Hak Pakai / Bekas Hak Pakai *

4.

Penggunaan Tanah

:

Rumah tinggal

5.

Penguasaan Tanah

: