Harap lengkapi data dengan sebenar-benarnya

Permohonan Untuk Pengukuran/Gambar Situasi

Perihal : Permohonan Untuk Pengukuran/Gambar Situasi
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Di Jakarta



Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaan
Alamat
RT.
RW.
No.
Kelurahan
Jakarta
Telepon
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas, atas sebidang tanah yang terletak di jalan
RT.
RW.
Kecamatan
Kelurahan
Jakarta Timur.
Tanah tersebut dikuasai oleh:

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah yang dimaksud tidak dapat sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan mematuhi persyaratan yang ditetapkan.