Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pekerjaan
Alamat
RT.
RW.
No.
Kelurahan
Jakarta
Telepon
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut di atas, terhadap sebidang tanah yang terletak di Jalan:
RT.
RW.
Kecamatan
Kelurahan
Jakarta Timur.
Tanah tersebut dipergunakan untuk:
Sebagai kelengkapan bahan-bahan permohonan, bersama ini dilampirkan:
Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta tanah yang dimaksud tidak dapat sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan mematuhi persyaratan yang ditetapkan.

save SIMPAN DAN UNDUH PDF