Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
NIK	:
Agama	:
Usia	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:

Jalan/RT/RW	:
Kecamatan	:	Pasar Rebo Cipayung Ciracas Makasar Kramat Jati Jatinegara Duren Sawit Cakung Pulo Gadung Matraman
Desa/Kelurahan	:	Pekayon Kalisari Baru Cijantung Gedong Cibubur Kelapa Dua Wetan Ciracas Susukan Rambutan Pondok Ranggon Cilangkap Cipayung Bambu Apus Lubang Buaya Pinang Ranti Makasar Kebon Pala Halim Perdana Kusumah Cipinang Melayu Bale Kambang Batu Ampar Kampung Tengah Kramat Jati Cililitan Cawang Bidara Cina Cipinang Cempedak Cipinang Besar Selatan Cipinang Muara Cipinang Besar Utara Rawa Bunga Bali Mester Kampung Melayu Pondok Bambu Duren Sawit Pondok Kelapa Pondok Kopi Malaka Jaya Malaka Sari Jatinegara Penggilingan Pulo Gebang Cakung Timur Cakung Barat Rawa Terate Pisangan Timur Cipinang Jatinegara Kaum Jati Rawamangun Kayu Putih Pulo Gadung Kebon Manggis Pal Meriem Pisangan Baru Kayu Manis Utan Kayu Selatan Utan Kayu Utara
Kabupaten/Kota	:
Penggunaan Tanah	:
Luas	:

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara	:
Timur	:
Selatan	:
Barat	:

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun		yang sampai saat ini terhadap bidang tanah
dimaksud:

1.	Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2.	Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3.	Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4.	Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5.	Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6.	Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib

akan saya lunasi dengan nilai NJOP

(bila sudah ada NJOP);

7.	Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;

8.	Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9.	Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10.		(Pernyataan lain yang masih dianggap perlu).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1.	Nama	:			2.	Nama	:
	NIK	:				NIK	:
	Agama	:				Agama	:
	Usia	:				Usia	:
	Pekerjaan	:				Pekerjaan	:
	Alamat	:				Alamat	:

Dibuat di:

Pada tanggal:

Saksi-saksi

Yang Membuat Pernyataan

1.

Materai Rp.6.000

2.