Lampiran II :

Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Kewarganegaraan	:
	Tempat Tinggal	:

Dengan ini menyatakan bahwa:

-	Dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5.000 (lima ribu) M2.
-	Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah :

	1.	HM No. :		/		/	belum terdaftar *). terletak di

	2.	HM No. :		/		/	belum terdaftar *). terletak di

	3.	HM No. :		/		/	belum terdaftar *). terletak di

	4.	HM No. :		/		/	belum terdaftar *). terletak di

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

Jakarta

12 Desember 2024

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(

)