SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

	Nama	:
	NIK	:
	Umur	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

	Jalan	:
	RT/RW	:
	Kelurahan	:
	Kecamatan	:
	Kota	:
	NIB	:
	Status Tanah	:
	Dipergunakan Untuk	:

Batas-batas

	Utara	:
	Timur	:
	Selatan	:
	Barat	: