Surat Pernyataan Pemisahan / Penggabungan Sertipikat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Umur	:
Pekerjaan	:
No.KTP	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

dalam hal ini bertindak selaku

oleh karenanya untuk dan atas nama

adalah pemegang hak tanah sertipikat hak

Milik / Hak Guna Bangunan / Hak pakai No

Kelurahan

yang terletak di jalan

RT.

RW.

no

Kecamatan

Kelurahan

Kota Administrasi Jakarta Timur, Propinsi DKI Jakarta.

Dengan ini menyatakan bahwa saya memisahkan / menggabungkan hak atas tanah tersebut di atas menjadi

sertipikat atas nama saya sendiri, masing masing dengan luas

sesuai Gambar Situasi / Surat Ukur No Terlampir

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya