Surat Pernyataan Pemisahan / Penggabungan Sertipikat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Umur	:
No.KTP	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan bahwa benar tanah dengan Sertipikat HM / HGB / HP No

Kecamatan

Desa/Kelurahan

akan saya gabungkan / pecahkan / pisahkan / Lepaskan sebanyak

Bidang

Seluas

M2

karena akan / telah saya

Bedasarkan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut didepan pengadilan bila surat Pernyataan ini tidak benar adanya.