SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Alamat	:
NIK	:

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan untuk atas nama

Berdasarkan Surat kuasa tanggal

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut:

	a	jenis Hak	:
	b	No Hak	:
	c	No Blanko	:
	d	Atas Nama	:
	e	Letak Tanah

		Provinsi	:
		Kota	:
		Kecamatan	:
		Kelurahan	:
		Jalan	:

f

Surat Ukur

		Tanggal	:
		Nomor	:
		NIB	:
		Luas	:

2.	Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang diakes

3.	Saya menjamin bahwa hak atas tanah tersebut benar milik saya dan tidak ada orang/pihak lain yang turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak pun diatasnya, serta tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan.

4.	Saya menjamin bahwa surat bukti hak atas tanah tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak pernah dipalsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya oleh instansi yang berwenang atas permintaan saya