SURAT PERNYATAAN KEKURANGAN LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
KTP No.	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

1.

Saya benar-benar memiliki sebidang tanah milik adat dari girik C No.

persil

Blok

yang terletak di jalan

RT.

Kecamatan

Kelurahan

Kota Administrasi Jakarta Timur, yang saya peroleh berdasarkan

	Sebelah Utara	:
	Sebelah Timur	:
	Sebelah Selatan	:
	Sebelah Barat	:

2.

Berdasarkan hasil pengukuran yang dituangkan dalam Peta Bidang Tanah No.

tanggal

seluas

M2.

3.

Berdasarkan bukti perolehan dan hasil ukur tersebut diatas terdapat kekurangan tanah seluas

M2.

4.

Bahwa dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan akan bertanggung jawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari ada pihak lain yang menggugat kekurangan tanah tersebut dan saya tidak akan melibatkan pihak lain termasuk petugas dari Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disetujui oleh para tetangga yang berbatasan langsung dengan bidang tanah ini tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Jakarta

27 April 2024

Pemohon

Materai 10.000

(

)

Disetujui tetangga yang berbatasan :

1.	Utara		(		)
2.	Timur		(		)
3.	Selatan		(		)
4.	Barat		(		)