SURAT PERNYATAAN MENERIMA LUAS

Nama	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya:

1.

Bahwa saya memang memiliki/menguasai sebidang tanah seluas

M2 yang terletak di

Jalan/Gang/Blok*) RT.

RW.

Kecamatan

Kelurahan

Berdasarkan

2.	Bahwa setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Ukur Kantor Badan Pertanahan Nasional Kota Administrasi

Jakarta Timur*) ternyata luas tanah saya menjadi

M2

(

meter persegi).

3.	Bahwa terhadap perbedaan luas tanah antara alas hak seperti tersebut pada nomor 1 di atas dengan hasil

seperti tersebut pada nomor 2 di atas yang mana berkurang seluas

M2

(

meter persegi). dikarenakan

4.

Bahwa luas tanah saya yang sebenarnya dan yang saya mohonkan haknya adalah seluas

M2

sesuai dengan Perhitungan hasil pengukuran secara Kadastral oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Timur) dan terhadap berkurangnya luas tanah tersebut, saya menerima dan tidak akan menuntut kepada pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak-pihak lain.

Jakarta

25 April 2024

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(

)