SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:

2.	Nama	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.

Benar saya adalah pemilik dan menguasai secara fisik bidang tanah seluas

M2

(

), terletak di Jalan

Kecamatan

Kelurahan

Kota Administrasi Jakarta Timur, Propinsi DKI Jakarta.

2.	Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sepenuhnya dan bukan merupakan Aset Pemerintah baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah maupun BUMN/BUMD.

3.	Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap subyek pemegang hak, obyek hak, maupun tanda batas.

4.

Bahwa apabila ternyata dikemudian hari terbukti bidang tanah tersebut merupakan aset pemerintah dan masih terkait dengan kepemilikan pihak lain, maka saya menyatakan melepaskan hak atas tanahnya kepada Negara untuk selanjutnya surat keputusan/sertipikatnya dibatalkan oleh Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Timur dan Surat Pernyataan ini sekaligus berlaku sebagai permohonan pembatalan atas surat keputussan sertipikat dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun juga dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab sepenuhnya serta bersedia dituntut baik perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.