SURAT PERNYATAAN PELEPASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Pekerjaan	:
No KTP	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.	Saya adalah pemilik sebidang tanah dengan ini menyatakan bahwa tanah sisa dari hasil Pemecahan / Pemisahan berdasarkan Sertipikat HM / HGB / HP No:

kurang lebih Seluas

M²,dilepaskan untuk

2.

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya dan akan bertanggung jawab baik secara Perdata maupun pidana apabila dikemudian hari ada pihak lain yang menggugat mengenai kepentingan umum tersebut dan saya tidak akan melibatkan pihak lain termasuk petugas Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Timur.

Demikian untuk menjadi perhatian dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.