Lampiran Surat Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor	:	1756/15.1/IV/2016
Tanggal	:	14 April 2016

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

	Nama	:
	NIK	:
	Agama	:
	Umur	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:

Demikian ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

	Jalan	:
	Desa/Kelurahan	:
	Kecamatan	:
	Kabupaten	:
	Kota	:
	Penggunaan	:
	Luas (M2)	:

Batas-batas

	Utara	:
	Timur	:
	Selatan	:
	Barat	:

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun

yang sampai saat ini saya kuasai secara terus

menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang tidak dalam keadaan sengketa, bukan asset Pemerintah / Pemerintah Daerah, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapkan saksi-saksi :

1.	Nama	:
	NIK	:
	Agama	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	:

2.	Nama	:
	NIK	:
	Agama	:
	Pekerjaan	:
	Alamat	: