SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Umur	:
Pekerjaan	:
Alamat	:
No. KTP	:

1.

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan Sertipikat

Seluas

M2, atas nama :

yang terletak di:

	Jalan	:
	RT/RW	:
	Kelurahan	:
	Kecamatan	:
	Kota Administrasi	:
	Dengan peroleh berdasarkan	:

2.

Bahwa sampai saat ini bidang tanah tersebut dalam penguasaan saya sejak

Tahun

dan dipergunakan untuk :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebgaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya dianggap memberikan keterangan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana ayat 1, 2 dan 3 oleh sebbab itu saya bertanggung jawab bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku..

Dalam pernyataan ini sudah saya buat dan tanda tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh siapapun dan oleh pihak manapun dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan seperlunya.