SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Alamat	:
Pekerjaan	:
Identitas	:

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok	:
Kecamatan	:
Desa/Kelurahan	:
Kota Administrasi	:	Jakarta Timur
Seluas (M2)	:

Menyatakan bahwa :

	1.	Atas sebidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak
		buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.

2.

Tanda-tanda batas tersebut dari beton/besi/kayu.

3.

Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjualbelikan, belum mempunyai hak dan tidak dalam keadaan sengketa.

4.

Atas bidang tanah tersebut, belum pernah dimohonkan hak atas tanahnya/ditertibkan sertifikat hak atas tanahnya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan Kotamadya Jakarta Timur dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan jika ternyata terbukti data, keterangan yang saya berikan tidak benar atau palsu.