SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Pekerjaan	:
Kewarganegaraan	:
Tempat Tinggal	:

dengan ini menyatakan bahwa

-	Dengan perolehan Hak Milik yang kami motion ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima ribu) M2

-	Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah

1.

HM No. :

/

/ belum terdaftar *),

terletak di

2.

HM No. :

/

/ belum terdaftar *),

terletak di

3.

HM No. :

/

/ belum terdaftar *),

terletak di

4.

HM No. :

/

/ belum terdaftar *),

terletak di

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.