SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
No. KTP	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Alamat	:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa sejak saya beli sebagian dari Tanah Milik

Milik Adat Girik C No.

Persil

blok

sebagaimana tercantum dalam

Akta Jual Beli No.

sampai saat ini tidak pernah saya lihat dan saya simpan asli girik tersebut

karena saya hanya membeli sebagian. Oleh karena itu saya tidak dapat melengkapi asli girik C No.

Namun demikian apabila dikemudian hari saya menemukan asli girik tersebut maka saya akan menyerahkan ke Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat saya pertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.