SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1.

Terhadap tanah HM/HGB/HP/HGU Nomor:

Desa/Kelurahan

/Dasar

yang menjadi obyek

peralihan

benar-benar Perhitungan

Pajak Penghasilan (PPh) adalah senilai Rp.

(

) yang telah saya bayarkan melalui

pada tanggal

(bukti terlampir).

2.

Jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ditemukan data atau informasi yang menyebabkan pajak yang terhutang kurang bayar atau bukti setoran PPh yang saya lampirkan tidak sesuai dengan apa yang saya bayarkan/setorkan, maka saya bertanggung jawab penuh/mutlak untuk membayar pajak dimaksud sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 34 tahun 2016 tentang Tarif Baru PPh Final atas Pengalihan Hak Atas Tanah/Bangunan serta menerima segala bentuk akibat yang terjadi tanpa melibatkan pihak mana pun.

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Jakarta,

12 Desember 2024

PPAT

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

Materai Rp. 10.000,-